Hallucinations et agitations nocturnes du sujet âgé



Fréquentes en cas de maladie de Parkinson et de démence, les hallucinations et agitations nocturnes sont accessibles au traitement.

Auteur : Dr Isabelle Catala

« L'agitation nocturne est une entité spécifique en rapport avec certaines maladies neuro-dégénératives : maladie de parkinson idiopathique, démence à corps de Lewy diffus, atrophie multisystématisée ou déclin cognitif dégénératif. Elle est sémantiquement différente des agitations diurnes du dément ou des inversions du cycle nycthéméral », analyse le Dr Valérie de Cock-Cochen (neurologue, Montpellier) en préambule d'une session intitulée « Démence, sommeil et comportement » à l'occasion du 10e congrès national Gérosanté-CIPPEG.[1]

L'agitation nocturne exclusive chez les déments peut être liée à des hallucinations ou à des troubles du comportement du sommeil paradoxal. L'enregistrement polysomnographique du sommeil permet de faire le diagnostic, mais il est particulièrement délicat à réaliser chez les sujets déments dont le comportement peut être influencé par la perte de repères de vie habituels.

Des hallucinations visuelles principalement

« Les hallucinations font partie du tableau clinique des démences à corps de Lewy puisque près de 44% de ces patients en souffrent. Ils ne sont que 3% en cas de maladie d'Alzheimer, mais leur nombre absolu est si important que cette pathologie est de plus en plus souvent rapportée par les familles aux généralistes ou gériatres. De grands progrès nosologiques ont été faits au cours des dernières années sur ce type d'hallucinations avec l'étude des parkinsoniens qui sont 25 à 30% à en souffrir », continue le Dr de Cock-Cochen.

Ces symptômes généralement complexes associent des hallucinations visuelles, des illusions, de sensations de présence d'animaux ou d'anges gardiens. Les hallucinations peuvent aussi prendre une forme auditive, tactile, olfactive…, mais il s'agit très rarement d'épisodes délirants. Elles sont brèves et durent de quelques secondes à moins de 5 minutes.

À long terme, les hallucinations sont associées à un risque majoré d'institutionnalisation et de mortalité.

La place de la iatrogénie

Certaines des hallucinations des parkinsoniens sont considérées comme iatrogènes et de véritables psychoses ont été décrites avec les anticholinergiques, l'amantadine et les traitements dopaminergiques (levodopa surtout, antagonistes dopaminergiques, IMAO). Lorsqu'ils sont iatrogènes, les symptômes diminuent puis disparaissent à l'arrêt du traitement et ne réapparaissent pas dans l'année qui suit l'arrêt du traitement.

« Chez le parkinsonien, certaines hallucinations ne sont pas exclusivement iatrogènes : elles peuvent survenir de novo ou sans relation effet doses avec un traitement dopaminergique », précise le Dr de Cock-Cochen.

Au total, 30 % des parkinsoniens souffrent d'hallucinations. Parmi les facteurs de risque d'hallucinations chez le parkinsonien, les troubles cognitifs viennent au tout premier plan puisque 70 % des parkinsoniens déments souffrent d'hallucinations et que ce chiffre pourrait être sous-estimé. « La démence pourrait par ailleurs favoriser l'adhérence aux hallucinations », continue le Dr de Cock-Cochen.

Les hallucinations ont une physiopathologie complexe

Lorsque les hallucinations surviennent, les troubles du sommeil sont habituels (82 % des patients), en particulier au moment du sommeil paradoxal, le soir et en début de nuit (63% des patients) et il semble qu'elles soient plutôt liées à une baisse de la vigilance qu'à un effet direct de l'obscurité. Une personne sur cinq souffre de troubles diurnes dans les suites immédiates du réveil, « comme si le rêve se prolongeait à l'éveil », précise le Dr de Cock-Cochen.

Les troubles du sommeil paradoxal associés aux hallucinations prennent la forme d'image de rêve en plein éveil.

Leur physiopathologie est complexe. Ils sont favorisés par les troubles de la vision périphérique, de l'intégration centrale de la vision, de la régulation veille-sommeil au niveau du tronc cérébral, et de troubles cognitifs qui ne facilitent pas la discrimination entre les signaux cérébraux générés de façon interne et externe. Ils sont aussi influencés par les traitements dopaminergiques qui majorent les troubles de l'intégration visuelle et les troubles du sommeil.

La prise en charge des hallucinations passe par l'arrêt de tous les traitements favorisants (agonistes dopaminergiques, anticholinergiques, amantadine) après avoir éliminé tous les facteurs de confusion du sujet âgé. Un traitement par inhibiteurs de l'acétylcholinestérase peut être proposé, mais c'est la clozapine - antipsychotique atypique - à la dose de 12,5 à 50 mg qui permet l'effet le plus significatif.

Comportement onirique en sommeil paradoxal

Les troubles du comportement au cours du sommeil paradoxal sont une autre entité qui peut perturber le sommeil des déments et des parkinsoniens. Il s'agit majoritairement de comportements oniriques avec un mime de leurs rêves qui sont à l'origine de blessures du patient ou du conjoint dans près de 80 % des cas. Mais on décrit aussi des comportements non-violents : boire, manger, chanter, siffler, fumer, masturbation…

Parmi les facteurs de risque, les pathologies neuro-dégénératives viennent au premier plan et le tableau peut être aggravé par la prise d'antidépresseurs.

Ces troubles peuvent précéder la maladie neuro-dégénérative de quelques mois à plusieurs années. Mais, dans plus de la moitié des cas, ils surviennent après l'installation des troubles moteurs (pour le parkinsonien) ou cognitifs (pour le dément). Plus les lésions sont diffuses, plus le risque de troubles comportementaux au cours du sommeil paradoxal est important.

Leur traitement passe par une suppression des traitements antidépresseurs, une sécurisation de l'environnement du lit et des médicaments tels que le clonazépam (0,5 à 2 mg/j) ou la mélatonine (3 à 9 m/j).

 

 


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